Attestation d'Intervention

Formulaire - Vous êtes la victime

Suite à un sinistre, si votre assureur requiert une attestation d’intervention des sapeurs-pompiers, nous vous invitons à remplir ce formulaire en y joignant une copie de votre pièce d’identité. Une attestation vous sera envoyée dans les plus brefs délais après l’examen de votre demande.

Pour toute question ou information complémentaire, n’hésitez pas à nous contacter au 0596 59 05 81.

DEMANDEUR

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Complément d'Adresse

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Ville *

Téléphone *

Votre e-mail *

Raison de la demande : *
Demande de l'assureurContentieux en cours

Demandeur agissant en qualité de : *
Sinistré(e)Représentant légal du sinistré(e)Autre

DESTINATAIRE(si différent du demandeur)

Nom

Prénom

Lien avec la victime:

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Complément d'Adresse

Code Postal

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Téléphone

Votre e-mail

SINISTRE

Date du sinistre : *

Heure du sinistre : *

Nature du sinistre :*

Lieu du sinistre *

Code Postal *

Ville *

DÉGÂTS CONSTATÉS :*

TYPE DE VÉHICULE:

IMMATRICULATION:

Victime casquée : *
OuiNon

Victime ceinturée :*
OuiNon

Qualité de la (ou des)personne(s) concernée(s) par le sinistre *
Propriétaire(s)LocataireConducteurVictime(s)/PassagerAutres(à préciser)

Joindre votre pièce d'identité *

POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ *
J'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de ma demande d'information.

Les données personnelles ainsi collectées par le SIS 972 seront traitées conformément à sa politique de confidentialité. Les zones de données marquées par un astérisque doivent être obligatoirement fournies ;

La non-fourniture des données empêche le traitement de votre demande.

Formulaire - Vous êtes une Société

Pour toute question ou information complémentaire, n’hésitez pas à nous contacter au 0596 59 05 81.

DEMANDEUR

Raison Sociale*

Adresse Postale de l'organisme *

Complément d'Adresse

Code Postal *

Ville *

Téléphone *

Votre e-mail *

Raison de la demande : *
Demande de l'assureurContentieux en cours

Demandeur agissant en qualité de : *
Sinistré(e)Représentant légal du sinistré(e)Autre

DESTINATAIRE(si différent du demandeur)

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Prénom

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SINISTRE

Date du sinistre: *

Heure du sinistre: *

Nature du sinistre:*

Lieu du sinistre *

Code Postal *

Ville *

DÉGÂTS CONSTATÉS :*

TYPE DE VÉHICULE:

IMMATRICULATION:

Qualité de la (ou des)personne(s) concernée(s) par le sinistre
Propriétaire(s)LocataireConducteurVictime(s)/PassagerAutres(à préciser)

Justificatif d'entreprise *

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